Operatia cezariana

 Este interventia chirurgicala prin care fatul este extras din uterul mamei prin sectionarea peretelui abdominal si a celui uterin. Este o operatie care se practica numai cu indicatie medicala, in situatiile in care nasterea pe cale vaginala ar fi imposibila sau ar fi insotita de riscuri materne sau fetale inacceptabile. 

  Cand se indica operatia cezariana ?
  Operatia cezariana se indica pentru afectiuni ale mamei sau ale fatului. Dintre afectiunile materne fac parte: anomalii ale placentei (placenta jos inserata, cu varianta sa placenta previa; suspiciunea de placenta aderenta anormal de peretele uterin care va impiedica desprinderea sa la nastere producand hemoragie severa; decolarea prematura de placenta inainte de nasterea fatului), boli ale uterului (fibroame mari ale segmentului uterin; malformatii uterine; interventii chirurgicale pe uter- miomectomii cu deschiderea cavitatii uterine; operatii cezariene), anticiparea sau constatarea in cursul travaliului a unei disproportii intre marimea fatului si bazinul matern, lipsa de progresiune a dilatatiei colului uterin (distocie de dilatatie), riscul de transmitere a unor boli infectioase (HIV, herpes genital in faza eruptiva; Nu sunt indicatii clare, sustinute de dovezi medicale, pentru hepatita virala C si mai ales B), afectiuni postraumatice ale bazinului sau coloanei vertebrale, boli neurologice. Obezitatea extrema poate duce adesea la nasterea prin operatie cezariana, dar riscurile operatorii sunt mari pentru mama. Diabetul zaharat preexistent sau gestational se poate insoti de o incidenta crescuta a operatiei cezariene datorita macrosomiei fetale. Hipertensiunea arteriala necontrolata medicamentos sau complicata cu preeclampsia/eclampsia poate avea indicatie de nastere prin operatie cezariana de urgenta numai atunci cand nasterea vaginala nu poate fi realizata in timp util. 
  O cezariana in antecedente nu constituie o indicatie absoluta pentru o a doua operatie cezariana. Daca nu exista contraindicatii medicale si pacienta doreste sa nasca vaginal, va primi suportul medical necesar. Operatia cezariana poate fi solicitata de gravide care se tem de actul nasterii vaginale (tocofobie). Cezariana la cerere nu este acceptabila ca indicatie medicala in practica obstetricala. Aceste gravide vor fi consiliate de moase, medici obstetricieni si psihologi. In cazul in care nu vor fi convinse sa nasca natural, frica de nastere persistand, li se va oferi operatia cezariana.
  Dintre indicatiile fetale mentionam: sarcina multipla (gemelara), exceptand situatia in care ambii feti sunt in prezentatie cefalica, cand nasterea vaginala este recomandata; prezentatia pelviana; sarcina gemelara cu al doilea fat in alta pozitie decat cefalica; sarcinile multiple dupa procedee de reproducere asistata (tripleti);  prolabarea cordonului ombilical; prematuritatea (nu este o indicatie absoluta si trebuie individualizata); restrictia de crestere intrauterina (nu este o indicatie absoluta si trebuie individualizata); suferinta fetala (statusul fetal incert, care defineste o situatie de risc potential pentru fat care reclama nasterea de urgenta). 

Este contraindicata operatia cezariana ?
Operatia cezariana este contraindicata ori de cate ori riscul ei depasete beneficiul, atat pentru mama cat si pentru fat. O mentiune particulara trebuie facuta pentru cazurile de feti morti intrauterin inainte de nastere, in trimestrul 2 sau 3 al sarcinii. Indicatia obisnuita de nastere este este pe cale vaginala. Exceptand situatii particulare, foarte rare, cezariana in aceste situatii este contraindicata.

 Pregatirea preoperatorie
  In cazul operatiilor cezariene planificate pregatirea operatorie este foarte importanta pentru ca aceasta poate influenta evolutia ulterioara a vindecarii. Toaleta generala inainte de operatie (dus) insistand asupra zonei operatorii, poate scadea semnificativ rata complicatiilor infectioase in perioara postoperatorie. Postul alimentar cu 6 ore inainte de interventia planificata este necesar pentru a preveni reactiile normale ale organismului in timpul anesteziei (greata si varsatura). Medicul anestezist trebuie informat cu privire la toate problemele de sanatate din antecedente sau actuale, inclusiv tratamentul urmat in prezent (tratamentul cu aspirina trebuie interupt cu 7-10 zile preoperator, cel anticoagulant cu 12 ore, etc). Consultul anestezic trebuie facut cu 24 ore inaintea interventiei chirurgicale planificate.

  Anestezia
  Pentru operatiile cezariene planificate cat si pentru cele care nu constituie o urgenta extrema se practica rahianestezia sau anestezia peridurala (anestezicul se injecteaza in coloana vertebrala avand astfel ca rezultat disparitia senzatiei de durere de la nivelul ombilicului in jos). Simtul tactil este pastrat.
Anestezia generala (adormirea pacientei) este utilizata rar atunci cand exista o situatie de extrema urgenta sau atunci cand din diverse motive anestezia rahidiana sau anestezia peridurala  nu se pot realiza.
Inainte de operatie pacientei i se va monta o branula cu o perfuzie cu solutie de ser fiziologic pentru a preveni scaderea tensiunii arteriale dupa momentul anesteziei. In cazuri selectionate se administreaza profilactic un antibiotic preoperator pentru a scadea riscul de infectie. Dupa instalarea anesteziei se va monta o sonda urinara care va fi mentinuta aproximativ 16-24 de ore.

  Tehnica operatorie
  Cea mai utilizata tehnica operatorie foloseste incizie orizontala in portiunea inferioara a abdomenului deasupra osului pubian. Muschii drepti abdominali nu se sectioneaza ci se departeaza ajungandu-se in cavitatea abdominala. Peretele uterului se sectioneaza transversal similar cu incizia de la nivelul tegumentului. Urmeaza extragerea fatului prin sectiunea creata, manevra ajutata de apasarea efectuata pe abdomenul matern. Dupa extractia copilului, in functie de starea acestuia, cordonul ombilical se sectioneaza dupa aproximativ 1 minut pentru a permite transferul sangelui placentar catre fat. Dupa sectionarea cordonului ombilical se extrag placenta si membranele fetale. Ulterior uterul se contracta cu ajutorul medicamentelor administrate in acest scop. Se practica ulterior sutura, cu material resorbabil, a uterului, peretelui abdominal si tegumentului. Aceasta din urma, pe langa efectul cosmetic superior are si avantajul ca nu mai necesita extragerea firelor de sutura.

  Perioada postoperatorie
  Dupa operatia cezariana, lauza este monitorizata in salonul postoperator timp de 24 de ore, perioada in care i se vor administra medicamente calmante sau alte medicamente necesare in functie de situatie. In situatii speciale pacientele vor fi monitorizate in sectia de Terapie intensiva. Alimentatia orala usoara este incurajata la cateva ore postoperator. 
  In ziua urmatoare operatiei, cel mai tarziu, se extrage sonda urinara si pacienta este incurajata sa-si reia mersul obisnuit si alimentatia obisnuita, fiind transferata in salon sau rezerva. Nu exista regim alimentar dupa o operatie cezariana obisnuita. Pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice pacientele primesc o injectie zilnica cu heparina timp de 3-5 zile. Pansamentul este indepartat la 48 ore si plaga este lasata libera si nu se dezinfecteaza. Dusul peste plaga este permis la 3 zile postoperator. 
Nou nascutul este adus mamei cat mai curand posibil, in functie de starea si dorinta ei. Fiecare salon sau rezerva este dotat cu patuturi pentru nou nascuti (sistem rooming-in generalizat). Alaptarea la san este atitudinea recomandata in spital.
  Marea majoritate a lauzelor care au nascut prin operatie cezariana se externeaza in a 3-a zi postoperator in cazul in care starea pacientei si a fatului o permit. Nu se recomanda purtarea de dispozitive de sutinere a abdomenului dupa nastere. Controlul postoperator al mamei se face la 10-12 zile de la nastere in policlinica spitalului. 
  La domiciliu lauza este sfatuita sa-si urmareasca temperatura si aspectul plagii operatorii in primele 7-10 zile. In caz de febra (temperatura mai mare de 38̊ C) sau inrosire a plagii, va lua legatura imediat cu medicul curant.
Urmatorul control postoperator se va face la 6 saptamaniE